随着国家医保改革的深入推进，门诊共济保障机制已成为保障参保人员权益的核心环节。建立科学规范的《门诊医保管理制度》，不仅是维护医保基金安全、提升医疗资源利用效率的必然要求，更是规范医保服务行为、优化门诊就医流程的关键所在。其目的在于构建法制化、标准化的管理体系，确保医保惠民政策精准落地。本文将从组织架构、临床行为、信息监管及考核奖惩四个维度，呈现多篇具有实操价值的制度范文。
篇一：《门诊医保管理制度》
第一章 总则
为进一步加强医疗保险门诊服务管理，规范医保诊疗行为，确保医疗保险基金的合理使用，根据国家及地方医疗保障相关法律法规，结合本院门诊工作的实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院门诊各科室及所有从事门诊诊疗服务的医护人员、管理人员。
第二章 组织管理架构
医院成立医保管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医保办、门诊部、财务科、信息科及各临床科室负责人。领导小组负责制定门诊医保工作的发展规划，审议重大医保管理决策。医保办作为常设机构，负责门诊医保政策的宣贯、日常审核、协议管理以及与医保经办机构的业务对接。各临床科室主任是本科室门诊医保管理的第一责任人，负责督促科室内务人员严格执行医保政策。
第三章 门诊就医行为管理
门诊接诊医师必须严格执行实名制就医规定，接诊时应当通过读卡、扫码等方式核验参保人员有效身份凭证。对于人证不符的，应当拒绝医保结算，并做好解释说明工作。接诊医师应当遵循合法、合理、必要的原则，执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。严禁出现冒名就医、虚假挂号、虚开处方等违规行为。对于跨省异地就医人员，应按照异地就医结算要求，核对信息后提供同质化的门诊诊疗服务。
第四章 诊疗行为规范
门诊医师在诊疗过程中应当做到因病施治，坚持合理检查、合理用药、合理治疗。在开具医保药品、检查项目前，应如实告知患者相关自费内容，并征得患者或家属同意。严禁为非疾病治疗需要提供医疗服务，严禁诱导、骗取参保人员住院或进行不必要的检查。在开具处方时，应当严格执行门诊开药量规定。普通疾病一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过三日用量；对于符合条件的慢性病患者，可根据病情需要适当延长，但必须符合国家关于长期处方的管理规定，并在病历中详细记录理由。
第五章 门诊慢特病管理
针对门诊慢特病患者，医院设立专门的审核认定窗口。医师应当根据认定标准进行初审，并按要求填写认定申请表，留存相关的诊断证明、化验单及影像学报告副本。医保办定期组织专家对申请材料进行复审，确保认定过程公开、公平、公正。慢特病患者的处方应当单独管理，确保药量与病情相符，严禁利用慢特病待遇套取医保基金。
第六章 费用结算与审核
门诊结算窗口应当准确采集收费信息，确保项目编码、名称、单价与实际发生的医疗服务内容一致。财务部门应当建立门诊医保费用对账机制，每日进行资金核算，确保医保结算系统与医院财务系统数据对冲一致。医保办应对门诊大额费用处方、高频次就医行为进行重点监控，发现异常情况应当及时核实。对于因操作失误导致的结算错误，应当按照退费流程及时更正。
第七章 信息系统安全管理
信息部门负责维护门诊医保系统的稳定运行，确保与医保中心实时联网。系统应当具备自动预警功能，对超出限制范围的药品、诊疗项目进行自动拦截或提示。所有操作人员必须通过专有的账号登录系统，严禁违规修改、删除医保结算数据。系统日志应当留存备查，确保每一笔交易均可追溯。
第八章 宣传与投诉处理
门诊大厅显著位置应当公示医保政策、报销流程及常见违规行为处罚规定。设立医保政策咨询台，配备专人解答患者疑问。建立完善的投诉处理机制，对于患者反映的门诊医保结算问题，应当限时办结并反馈。
第九章 附则
本制度自发布之日起施行，如遇国家政策调整，以最新政策为准。
篇二：《门诊医保管理制度》
一、管理目标与原则
为了构建高效、透明、规范的门诊医疗保障服务体系，本制度旨在通过强化过程管理，实现医保基金的高效利用。核心原则包括：政策引导原则、分类管理原则、总量控制原则以及持续改进原则。门诊医保管理不仅是财务结算的管理，更是医疗行为全流程的质量管理。
二、岗位职责说明
（一）医保专管员职责：负责每日巡查门诊诊室，检查病历记录与处方是否一致，指导医师正确使用医保限价药品，协助处理结算过程中出现的系统故障，并负责收集临床科室对医保政策的反馈建议。
（二）门诊收费人员职责：严格执行收费标准，核对处方或检查单上的医保标识，确保每一项收费都有对应的诊疗行为支撑。对于特殊比例报销的项目，必须严格按照系统提示执行。
（三）分诊护士职责：在预检分诊环节，协助核验患者医保凭证，引导患者通过电子渠道完成自助挂号与缴费，缓解窗口压力，并对异常就医频率的患者进行初步问询。
三、处方及用药管理细则
（一）处方质量控制：门诊医师开具的电子处方必须符合规范，诊断名称应使用标准编码。处方内容必须与病历记录高度吻合，严禁出现有药无症、有症无药的情况。
（二）用药结构优化：科室应定期分析门诊药占比、医保目录内药品使用比例。鼓励优先使用集采药品和医保目录内低价高效药品。对于目录外药品，必须向患者履行知情同意告知义务，并签署书面确认书。
（三）药学干预机制：药剂科应加强门诊处方点评，重点审查抗生素、辅助性用药及高价自费药的使用情况。对于违规处方，药师有权拒绝发药，并上报医保办备案。
四、诊疗项目与耗材管理
门诊开展的各项检查、检验及治疗项目必须符合物价部门核定的收费项目标准。严禁采取分解收费、超标准收费、套用项目收费等手段违规获取医保基金。在门诊手术或介入治疗中使用的医保限价耗材，应当严格控制在限额范围内，超出部分应事先告知患者。所有耗材条形码必须扫描入库，确保物证一致。
五、门诊结算流程优化
医院推行“一站式”结算服务，整合挂号、缴费、报销环节。推行诊间结算、移动支付，让数据多跑路，患者少排队。财务部门应加强对移动端结算数据的监管，定期开展线上线下对账，防止资金流失。同时，保留传统的人工窗口，保障老年人等特殊群体的就医报销权利。
六、内部合规审计与监督
医保办联合审计科、纪检部门开展定期抽查。审计范围包括：门诊病历完整性、处方合理性、费用明细真实性以及身份核验执行力。对于发现的违规套取医保基金、虚记医疗费用等行为，实行零容忍制度。通过大数据分析手段，对医生个人就医强度、次均费用波动进行动态监测，发现异常波动及时约谈提醒。
七、教育培训机制
医院建立分级培训制度。每季度组织一次全院性的医保政策解读大会，每月针对临床科室开展小型专题培训。新入职员工必须通过门诊医保知识考核方可上岗。培训内容涵盖医保最新文件精神、违规案例通报、系统操作手册等，确保每位医务人员都能准确理解并执行政策。
八、争议协调与应急预案
建立医保投诉快速处理机制。当患者对报销比例或收费项目产生异议时，由值班室引导至医保办公室处理，不得在门诊区域引发冲突。制定系统瘫痪、大规模断网等突发情况下的手动报销应急预案，确保患者能够及时完成就医结算，保障医疗秩序稳定。
篇三：《门诊医保管理制度》
- 管理背景与必要性
随着基本医疗保险门诊统筹覆盖范围的扩大，门诊费用结算量呈现爆发式增长。为了有效防范医保基金运行风险，规范医疗机构经营行为，制定一套精细化的门诊医保管理制度至关重要。本制度致力于将医保管理由事后审查转向事中监控和事前预防。 - 医保目录管理体系
医院实行动态目录库管理。信息科负责根据国家下发的最新医保目录，及时更新进院药品的医保属性标识。对于新增的诊疗项目，必须经过物价与医保双重审核后方可进入结算系统。临床科室如需使用新型耗材，应提前向医保办申请并完成备案，严禁先使用后补报。 - 门诊电子病历管理规范
门诊医师必须书写规范的电子病历。病历应包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见等核心要素。诊断必须清晰明确，不得以症状代替疾病诊断。医保结算数据必须以电子病历为原始凭证。对于病历书写不全、逻辑不通的结算记录，医保中心拒付的费用由责任医师自行承担。 - 异常就医行为识别与阻断
系统应建立异常指标监控模型。重点监控以下行为：
（1）频繁就医：同一患者在短时间内多次挂号就诊并开具大量药品。
（2）高频退费：频繁发生门诊缴费后大额退费的情况。
（3）串项收费：将自费项目串换成医保项目结算。
（4）分解处方：为了规避单次处方限额，人为将一张处方拆分为多张开具。
发现上述行为，系统应即时推送预警至医保管理后台，由专人进行实地复核。 - 门诊共济账户管理
严格执行个人账户共济使用规定。核验代办人身份信息，确保个人账户资金流向合法合规。门诊结算人员在办理共济结算时，应引导患者正确绑定亲属关系，并如实告知资金扣划顺序。禁止将共济账户资金用于非医疗支出或变现。 - 基金监管与责任回溯
医院建立门诊医保基金损失赔付制度。对于因人为过失导致医保基金被经办机构扣罚的，除补齐缺口外，对相关责任人处以相应的经济补偿。建立终身责任制，即使人员离职，对于其在岗期间发生的严重违规套取基金行为，医院保留追究其法律责任的权利。 - 绩效评价与考核指标
将门诊医保管理质量纳入医院绩效考核指标体系。核心指标包括：医保结算准确率、门诊处方合格率、患者对医保服务满意度、次均门诊费用增长率、医保政策知晓率。考核结果与科室年终奖金、个人晋升、评优评先直接挂钩。 - 社会监督与信息公开
在门诊显眼位置设立意见箱和监督热线。定期邀请参保人员代表作为义务监督员，对门诊医保服务进行暗访。定期公布医保运行简报，向全院公开各科室医保合规情况，通过舆论压力促进规范行医。
篇四：《门诊医保管理制度》
第一条：目的与依据
为保障医疗保险基金安全，规范门诊医疗服务行为，提升患者就医获得感，根据医疗保障管理条例及服务协议，特制定本管理制度。本制度坚持公平、透明、高效的原则，旨在建立全方位、多维度的门诊合规管理网络。
第二条：管理部门职能深化
医保办不仅负责行政对接，还需承担数据分析职能。每月分析门诊费用构成，找出异常波动的科室并开展实地调研。医务科协同负责诊疗质量监管，确保诊疗方案的科学性。人事科负责将医保合规行为纳入员工信用档案。
第三条：医师处方行为准则
医师在门诊执业时，必须严格遵守执业医师法。开具处方时，应首选基本药物和集采中选产品。禁止开具与病情无关的检查及药品。对于特药、特检项目，需执行严格的审批流程，由科主任签字后方可执行医保报销。在书写处方时，必须注明用法用量，严禁含糊不清。
第四条：门诊药房与耗材柜管理
药房应核对领药人的身份信息及处方原件，确保药品发放到患者本人或其合法代理人手中。耗材柜管理实行扫码领用，严禁无处方领用。对于过期或报废的医保药品及耗材，应按规定进行销毁并记录，严禁重新流向门诊渠道。
第五条：身份识别技术应用
医院逐步引入生物识别技术辅助身份核验。在挂号、诊室、缴费、药房等关键节点设置核验设备。通过技术手段减少冒名顶替风险。对无法使用生物识别技术的特殊人群，应采取身份证+人工比对的方式进行辅助验证。
第六条：违规行为判定标准
本制度明确以下行为属于严重违规：
- 虚构诊疗事实，通过伪造记录套取资金。
- 串通患者虚开发票进行报销。
- 故意将自费耗材挂靠在医保项目下。
- 违规外借医保刷卡终端。
- 诱导患者到指定药店购买非法返利药。
第七条：分级处罚措施
发现违规行为后，根据情节轻重给予处罚：
- 提醒谈话：针对轻微操作失误，限期整改。
- 通报批评：针对重复性一般违规，扣发当月部分绩效。
- 暂停处方权：针对主观故意、性质恶劣的行为，暂停相关医师三个月至半年的医保处方权。
- 解聘及移交：对于涉嫌违法犯罪的，立即解除劳动关系，并移交司法机关处理。
第八条：服务质量持续改进
医保办应设立“门诊医保服务月”，集中收集门诊流程中的堵点、难点。针对反馈集中的问题，如结算速度慢、政策解释不清等，制定专项改进方案。通过引入AI客服机器人、优化系统算法等方式，不断提升门诊医保管理的智能化水平。
第九条：档案与记录保存
所有门诊医保结算原始凭证、处方底单、患者知情同意书、审核记录等，均应按档案管理要求妥善保存。纸质档案保存期限不得少于五年，电子数据应进行异地备份。确保在医保部门开展追溯性检查时，能够提供完整、真实的链条证据。
第十条：执行说明
本制度由医院办公会讨论通过，自印发之日起执行。制度执行过程中，如因外部政策变化导致内容滞后，由医保办负责补充修正并公告。所有在岗员工应签署《医保合规承诺书》，作为本制度的附件执行。
