病历是记录患者诊疗过程的核心载体，不仅是临床诊疗、科研教学的关键依据，也是处理医疗纠纷、保障医患双方权益的法律凭证。规范病历管理，是提升医疗质量、确保医疗安全、促进医院科学化管理的基础。为此，建立一套系统、严谨、可操作的病历管理制度至关重要。本文旨在通过整理几篇不同侧重点的《病历管理制度内容》范文，为医疗机构提供参考，以期推动病历管理的标准化与规范化。
篇一：《病历管理制度内容》
（综合性、条款化管理范本）
第一章 总则
第一条 为加强我院病历管理，提高病历书写质量，保证医疗质量和医疗安全，保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠Py预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医病案管理暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条 本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中，为患者生成的、以文字、符号、图表、影像、切片等资料形式记录的，与患者健康和诊疗相关的全部信息资料，包括门（急）诊病历和住院病历。病历分为纸质病历和电子病历。
第三条 病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。全院各科室及所有医务人员必须严格遵守本制度。
第四条 医院设立病历管理委员会，负责全院病历管理的组织、协调、指导和监督工作。医务科为病历管理的职能部门，病案室（科）是全院病历集中统一管理的专门机构，负责病历的回收、整理、装订、归档、保管、质控、利用等具体工作。
第二章 病历的书写与内容
第五条 病历书写实行医师负责制。住院医师对所管患者的病历书写负首要责任，主治医师、科室主任（含副主任）对病历负有审阅、修改、补充和签名的责任，并承担相应的法律责任。
第六条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历按系统要求操作。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确，内容客观、真实、准确、完整、及时，不得杜撰、伪造、篡改、隐匿、销毁。
第七条 病历内容包括但不限于：
（一）门（急）诊病历：封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）住院病历：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录、护理记录、出院小结、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、病程记录等。
第八条 病历书写时限要求：
（一）入院记录：患者入院后二十四小时内完成。
（二）首次病程记录：患者入院后八小时内完成。
（三）日常病程记录：对病危患者至少每日一次，对病情变化、特殊诊疗操作应随时记录；对一般患者至少每三日一次。
（四）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应于患者入院后四十八小时内完成，之后每周至少查房两次；科主任或副主任医师每周至少查房一次。
（五）手术记录：术者应当在术后二十四小时内完成。
（六）出院小结（记录）：患者出院时完成，最迟不得超过二十四小时。
（七）死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内完成。
第九条 病历修改规范：
（一）纸质病历修改：在错字上划一横线，保留原字迹清晰可辨，并由修改者签名、注明修改日期。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。
（二）电子病历修改：严格按照电子病历系统规定的权限和流程进行，修改痕迹应予以保留。
（三）实习、进修、试用期医务人员书写的病历，必须经过本院执业医师审阅、修改并签名。
第三章 病历的保管与归档
第十条 患者住院期间，病历由所在病区统一保管，放置在固定、安全的位置，不得随意堆放或由患者及家属自行保管。医务人员使用后应立即归还。
第十一条 医务人员不得将病历带离医院，因工作需要携带病历离开工作岗位时，须经科室负责人批准，并做好登记。
第十二条 患者出院（或死亡）后，其住院病历由病区在七个工作日内整理完毕，并移交病案室（科）归档。任何科室和个人不得擅自截留。
第十三条 病案室（科）对回收的病历应进行审核、整理、装订、编码、录入、上架，确保归档病历的完整性和规范性。
第十四条 病案室（科）应具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防尘等设施，确保病历保管安全。电子病历数据库应有严格的备份和灾难恢复机制。
第十五条 病历的保存期限：
（一）门（急）诊病历保存期不少于十五年。
（二）住院病历保存期不少于三十年。
（三）死亡患者的病历，其保存期限按住院病历要求执行。
第四章 病历的查阅、借阅与复制
第十六条 除为患者提供诊疗服务的医务人员及依法依规的调阅外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、借阅患者病历。
第十七条 院内借阅：
（一）本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历，须持有效证件，填写《病历借阅申请单》，经科室主任和医务科批准后，方可到病案室办理借阅手续。
（二）借阅病历应在规定时间内归还，不得转借、拆散、涂改、污损、丢失。借出期间，借阅者负全部保管责任。
（三）原则上，病历原件不得借出病案室（科）或指定阅览区域。
第十八条 院外查阅、复制：
（一）申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明原件。
（二）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明原件，以及代理关系合法证明材料和授权委托书。
（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险等机构因办理案件、劳动能力鉴定、医疗保险审核等需要查阅、复制病历资料的，应持单位介绍信、经办人有效身份证明及执行公务的相关证明材料。
（四）所有查阅、复制申请，均需填写《病历复制/查阅申请表》，经医院指定部门（如医务科或病案室负责人）审核批准后方可办理。
第十九条 病历复制范围：客观部分的病历资料，包括门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录以及国务院卫生主管部门规定的其他病历资料。病程记录、讨论记录、会诊意见等主观性记录原则上不予复制。
第二十条 复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖医院证明专用章。医院应留存申请人签字确认的申请表及相关证明材料复印件。
第五章 电子病历管理特别规定
第二十一条 电子病历系统是医院信息系统的重要组成部分，其管理应遵循本制度的各项原则，并符合国家关于电子病历管理的专项规定。
第二十二条 实行严格的权限管理。根据岗位职责赋予医务人员相应的操作权限，严禁越权操作。用户账号和密码由本人负责保管，严禁与他人共享。
第二十三条 电子病历的创建、修改、查阅等所有操作均应在系统中留下可追溯的日志记录（审计追踪）。
第二十四条 电子签名的使用与管理等同于手写签名，具有同等法律效力。医务人员应妥善保管个人电子签名密钥，因保管不善造成的后果由本人承担。
第二十五条 信息科负责电子病历系统的日常运行维护、数据备份、网络安全和应急处置，确保系统的稳定性和数据的安全性、完整性、可用性。
第六章 质量控制与持续改进
第二十六条 医院病历管理委员会及医务科定期组织对全院病历质量进行检查、评估和反馈，检查结果纳入科室及个人绩效考核。
第二十七条 检查内容包括病历书写的及时性、完整性、准确性、逻辑性、规范性等方面。对发现的问题，应及时通知相关科室及个人进行整改。
第二十八条 建立病历质量奖惩机制。对优秀病历给予表彰奖励，对存在严重缺陷或造成不良后果的病历，对相关责任人进行处罚。
第七章 法律责任
第二十九条 违反本制度规定，有下列情形之一的，医院将根据情节轻重，对当事人给予警告、通报批评、经济处罚、暂停执业活动等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伪造、篡改、隐匿、销毁病历的。
（二）未按规定书写、保管病历，导致病历资料不完整、丢失的。
（三）未经授权，擅自泄露患者隐私和病历信息的。
（四）在病历查阅、复制工作中玩忽职守、违规操作的。
第八章 附则
第三十条 本制度由医务科负责解释。
第三十一条 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
篇二：《病历管理制度内容》
（流程化、操作指引性范本）
前言：病历的生命周期管理
本制度旨在为全院医务及相关工作人员提供一份清晰、实用的操作指南。它将病历管理视为一个完整的生命周期，从“创建”到“归档利用”，再到最终的“封存”，涵盖了病历流转的每一个关键节点。本指南强调流程的标准化和责任的明确化，以确保病历在每一个环节都得到妥善处理。
第一部分：病历的创建与在架管理（住院期间）
一、入院建档流程
- 责任主体：病区护士、管床医师。
- 触发条件：患者办理入院手续。
- 操作步骤：
- 步骤一（护士）：患者入科后，护士应立即为其准备一套标准化的住院病历夹，并将已有的门（急）诊病历、入院通知单等资料放入。同时，开始记录护理评估单、体温单等护理文书。
- 步骤二（医师）：管床医师在患者入院后，必须在规定时限内完成《入院记录》和《首次病程记录》的书写。书写前，需认真核对患者身份信息，确保人、证、病历三者统一。
- 步骤三（整理与放置）：病历夹应统一存放在病区护士站的病历车或病历柜中，按床号顺序排列。严禁将病历带入病房、随意放置或交由患者自行保管。
二、日常书写与维护流程
- 责任主体：管床医师、主治医师、科室主任、护士及其他相关医务人员。
- 核心要求：及时、准确、连续地记录患者的病情变化与诊疗过程。
- 操作细则：
- 医师书写：
- 每日查房后，管床医师应及时书写病程记录。内容包括当日病情变化、检查结果分析、治疗方案调整等。
- 上级医师查房时，应在病历中留下明确的查房记录，体现其对病情的分析、诊断的修正和治疗方案的指导。所有查房记录需由查房医师本人签名。
- 所有医嘱（长期、临时）必须由开具医嘱的医师录入医嘱系统或书写在医嘱单上，并签名。执行医嘱的护士需进行核对并签名。
- 辅助检查资料管理：
- 所有化验单、检查报告单等，在结果回报后，应由医师审阅、签名，并由护士或指定人员在二十四小时内粘贴于病历的指定位置。
- 影像胶片等大尺寸资料，应装入专用袋中，随病历一同保管。
- 病历交接：
- 医护人员节假日、排班轮休或调离岗位前，必须对自己所管患者的病历进行全面梳理，确保记录完整，并向接班人员进行详细的口头和书面交接。交接内容应在病程记录中有所体现。
- 医师书写：
第二部分：病历的终末整理与归档流程（出院后）
一、出院病历整理流程
- 责任主体：管床医师、病区质控护士/医师。
- 触发条件：患者办理出院手续或死亡。
- 操作步骤：
- 步骤一（医师整理）：患者出院后，管床医师必须在二十四小时内完成《出院小结》或《死亡记录》的书写，并对整个住院期间的病历进行系统性整理。整理内容包括：
- 检查所有文书是否齐全（如同意书、会诊单等）。
- 核对所有记录是否有签名、日期。
- 确保所有检查报告单已粘贴到位。
- 填写《住院病案首页》，确保诊断、手术操作等信息准确无误，并与病程记录一致。
- 步骤二（科室质控）：管床医师整理完毕后，将病历交由科室质控小组（或主治医师、科主任）进行审核。审核其完整性、逻辑性和规范性，发现问题立即退回修改。
- 步骤三（移交病案室）：科室审核通过后，由病区指定人员（通常为文员或护士）在患者出院后七个工作日内，将整理好的病历统一送交至病案室。移交时需与病案室工作人员当面清点、核对，并双方在移交登记本上签字确认。
- 步骤一（医师整理）：患者出院后，管床医师必须在二十四小时内完成《出院小结》或《死亡记录》的书写，并对整个住院期间的病历进行系统性整理。整理内容包括：
二、病案室归档流程
- 责任主体：病案室工作人员。
- 核心任务：将回收的病历标准化处理，使其成为永久性档案。
- 操作步骤：
- 步骤一（接收与审核）：接收临床科室送来的病历，检查其外观是否整洁，主要文书是否齐全。对不符合要求的病历，应填写《病历退回通知单》，说明原因，退回科室限期整改。
- 步骤二（编码与录入）：对合格的病历进行统一编码（疾病分类编码、手术操作编码），并将首页信息录入病案管理系统。
- 步骤三（装订与上架）：按照标准顺序排列病历内页，去除金属夹，进行统一装订。最后，根据病案号顺序，将病历存放入库房的指定架位。
- 步骤四（信息同步）：病历上架后，应在病案管理系统中更新其物理位置信息，以便快速检索。
第三部分：病历的查阅与利用流程
一、院内工作人员查阅流程
- 申请人：本院医、教、研人员。
- 申请事由：临床诊疗、学术研究、教学案例等。
- 操作流程：
- 步骤一（提交申请）：申请人填写《院内病历查阅申请单》，详细说明查阅目的、所需病历号范围等，并由所在科室负责人签字同意。
- 步骤二（部门审批）：将申请单提交至医务科进行审批。医务科根据申请事由的合理性决定是否批准。
- 步骤三（病案室办理）：申请人持已批准的申请单和个人工作证，到病案室办理查阅手续。病案室工作人员核对信息后，为其提供病历或开通电子病历查阅权限。
- 步骤四（查阅与归还）：查阅应在病案室指定的阅览区进行。查阅完毕，纸质病历当场归还，电子病历权限按时关闭。严禁将病历带出阅览区或进行拍照、抄录敏感信息。
二、患者及授权人复制病历流程
- 申请人：患者本人、法定代理人、授权委托人。
- 核心原则：身份确认、材料齐全、范围合法。
- 操作流程：
- 步骤一（窗口受理）：申请人到医院指定的病案复印窗口，提交申请。
- 步骤二（身份与材料审核）：窗口工作人员严格审核申请人提供的身份证明原件、与患者的关系证明（如户口本、结婚证）、授权委托书等材料。确保申请人身份合法、授权有效。
- 步骤三（填写申请表）：审核通过后，指导申请人填写《病历复制申请表》，明确所需复制的内容。
- 步骤四（调取与复制）：工作人员根据申请，从库房调取纸质病历或从系统中调阅电子病历，并按照规定范围进行复印。
- 步骤五（盖章与收费）：在复印好的病历资料上，每一页加盖“病案复印专用章”。之后，根据物价部门核定的标准收取工本费。
- 步骤六（交付与确认）：将盖章的复印件交付申请人，并请其在申请表上签字，确认已领取且核对无误。医院存档申请表及相关证明复印件。
第四部分：附则：特殊情况处理流程
- 病历遗失处理流程：一旦发现病历遗失，当事人必须立即向科室主任及医务科报告。由医务科组织进行全面查找，并启动调查。如确认无法找回，需由当事人书写详细的情况说明，经科室、医务科、院领导审批后，存入该患者的补建档案中。
- 司法机构调取病历流程：接到公安、司法等机关的调取通知后，应立即报告医务科。由医务科或指定部门负责人接待，核验其执法证件、单位介绍信或法律文书，办理相关手续。原则上只提供复印件，如必须调取原件，须经主管院长批准，并办理严格的交接手续，留存完整复印件。
篇三：《病历管理制度内容》
（以质量控制与持续改进为核心的体系化范本）
第一章：总纲——构建全流程病历质量管理体系
第一条 宗旨与目标
本制度的核心宗旨，并非仅仅是规定病历的“写”与“管”，而是构建一个以“质量”为核心，贯穿病历“产生、流转、归档、利用”全生命周期的闭环式质量管理与持续改进体系。其最终目标是：确保每一份病历都能成为高质量医疗服务的真实写照、精准的法律证据和宝贵的医学研究资源。
第二条 质量管理的三大支柱
本院病历质量管理体系建立在三大支柱之上：
- 组织保障：成立由主管医疗的副院长领导，医务科、质控科、护理部、病案室及各临床科室主任共同组成的“病历质量管理委员会”，作为全院病历质量的最高决策与监督机构。
- 标准统一：以国家卫健委颁布的《病历书写基本规范》为蓝本，结合我院专科特色，制定并持续更新《病历书写标准与评分细则》，使质量评价有据可依。
- 技术支撑：充分利用电子病历系统，开发嵌入式、智能化的质控模块，实现事前提醒、事中监控、事后筛查的自动化质量管理。
第二章：源头控制——运行病历的实时质量监控
第三条 书写前的培训与准入
所有新入职医师（包括实习、进修人员）必须参加由医务科和病案室组织的病历书写规范培训，并通过考核，方可获得病历书写权限。每年进行全员的病历书写规范再培训和考核。
第四条 事中监控与三级质控网络
建立并严格执行“科室-职能部门-院级”三级病历质量控制网络。
- 一级质控（科室内）：
- 个人自查：管床医师每日完成病历书写后，需对照《病历书写标准》进行自查。
- 上级医师审核：主治医师及以上职称的医师，对下级医师书写的病历负有实时审核、修改、把关的责任。所有关键医疗文书（如入院录、手术记录、出院小结）必须经上级医师审阅签字后方能生效。
- 科室质控小组检查：各临床科室成立病历质控小组，每周随机抽取本科室运行病历的5-10%，进行全面检查，并将结果在科内晨会或周会上进行通报，对共性问题进行讨论和纠正。
- 二级质控（职能部门）：
- 医务科/质控科巡查：医务科或质控科每月不定期深入临床科室，对运行病历进行抽查，重点关注核心制度落实情况、危重患者病历记录的及时性与准确性等。
- 专项检查：针对特定问题（如抗生素使用、知情同意书签署等）开展专项病历质量检查。
- 三级质控（院级委员会）：
- 季度评审：病历质量管理委员会每季度组织一次全院范围的运行病历与归档病历大检查。由专家组成检查组，采用统一的评分标准，对各科室病历质量进行量化打分和排名。
- 典型病例分析：评选出“优秀病历”和“问题病历”，在全院大会或质量分析会上进行展示和剖析，发挥示范和警示作用。
第三章：终末把关——归档病历的全面质量评审
第五条 归档前置审核
病案室在接收临床科室提交的归档病历时，不仅仅是清点数量，更要进行一次全面的终末质量审核。审核内容包括但不限于：首页信息填写的准确性、各项医疗文书的完整性、签名的规范性等。凡不符合归档要求的病历，一律退回科室，并记录在案，与科室绩效挂钩。
第六条 归档后回顾性评价
病案室每月随机抽取已归档病历总数的1-2%进行回顾性质控。
- 评价重点：侧重于病历的内涵质量，如诊断依据是否充分、诊疗计划是否合理、病情演变记录是否符合逻辑、有无前后矛盾之处等。
- 评价方法：邀请临床专家参与评审，采用单盲法，对病历进行深度分析。
- 结果应用：评审结果形成详细的分析报告，反馈给相关临床科室，作为其改进临床思维和医疗实践的重要依据。
第四章：反馈与改进——构建质量持续改进的闭环
第七条 质量数据的收集与分析
所有三级质控网络的检查结果、评分、问题点，均需录入医院的质量管理信息系统。系统应能自动生成各科室、各医师的病历质量月度、季度、年度分析报告，通过图表直观展示质量趋势、高频缺陷项等。
第八条 多层次的反馈机制
- 即时反馈：对于在运行病历中发现的严重问题，质控人员有权立即通知当事医师和科室主任，要求即刻整改。
- 定期通报：每月通过院内OA系统或《质量与安全通讯》等形式，公示全院各科室的病历质量排名、主要扣分项、优秀病历案例等。
- 约谈与辅导：对于病历质量连续排名靠后或出现重大缺陷的科室及个人，由医务科或院领导进行约谈。对新医师或病历书写困难者，指定高年资医师进行“一对一”辅导。
第九条 持续改进（PDCA循环）
医院病历质量管理委员会每季度召开一次专题会议，分析全院病历质量数据报告，并遵循PDCA（计划-执行-检查-处理）循环原则，针对普遍性、系统性问题，制定并实施改进措施。
- Plan（计划）：确定下一阶段的质控重点（如提高手术记录规范性）。
- Do（执行）：组织相关培训，修订相应制度，开展专项检查。
- Check（检查）：在执行一段时间后，通过数据对比，评估改进措施的效果。
- Act（处理）：将有效的措施固化为新的标准，对未解决的问题进行新一轮的PDCA循环。
第五章：激励与约束——将病历质量与绩效深度融合
第十条 绩效挂钩
病历质量评分将作为核心指标，直接纳入科室及个人的月度、年度绩效考核方案。具体权重由医院绩效管理委员会确定。对病历质量优秀的科室和个人给予绩效奖励；对不合格者，则相应扣减绩效，甚至影响职称晋升、评优评先资格。
第十一条 奖惩制度
- 设立“优秀病历奖”：每年评选一次，对获奖病历的书写者给予公开表彰和物质奖励。
- 实施“缺陷病历处罚”：对评定为丙级病历或存在严重缺陷（如伪造、篡改）的责任人，依据医院相关规定给予行政及经济处罚。因病历缺陷导致医疗纠纷并造成不良后果的，将加重处罚并追究其法律责任。
第六章：附则
第十二条 本制度是医院全面质量管理体系的重要组成部分，全院员工必须遵照执行。
第十三条 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释和修订。
